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segunda-feira, 7 de setembro de 2009

O tratamento cirúrgico do diabetes

Vamos falar em tratamento, pois a cura para o problema, infelizmente, ainda não existe. Nem o tratamento clínico, nem a cirurgia conseguem este feito. Mas os pacientes diabéticos e seus familiares estão em polvorosa com a notícia de pessoas famosas sendo submetidas à cirurgia como opção de tratamento para o diabetes. Quando bem indicado, o procedimento cirúrgico pode realmente ser um diferencial no tratamento desses pacientes, pois pode até mudar a evolução de sua doença. Por isto, preferimos dizer que a cirurgia passou a ser uma forma de tratamento, dentre as várias, que dispomos para alguns diabéticos.

Quando falamos em diabetes, não estamos falando de uma única doença. Existem dois tipos muito diferentes de diabetes, sendo que o tipo 1 ou dependente de insulina, compreende aqueles pacientes que sofreram uma forma de destruição do pâncreas e perderam completamente a capacidade de produzir insulina. São pacientes geralmente magros e que necessitam usar insulina para viver. Já o diabetes tipo 2, que é o que acomete a grande maioria dos pacientes diabéticos, apresenta níveis diferentes de produção de insulina e forma um grupo muito heterogêneo de pacientes. Em um extremo desse grupo, temos pacientes com valores anormais de glicose apenas nos períodos de estresse ou de abuso alimentar, ainda com a capacidade de produção de insulina muito próxima do normal. No outro extremo, contamos com pacientes que perderam grande parte de sua capacidade de produção de insulina e que se comportam quase como aqueles do grupo 1. Os pacientes diabéticos tipo 2 geralmente tem sobrepeso ou obesidade.

Opções terapêuticas

A partir dessa descrição, podemos concluir que esses pacientes não podem ter o mesmo tipo de tratamento, pois apresentam formas diferentes da doença. Para os pacientes com o diabetes tipo 1, a única modalidade de tratamento disponível são as aplicações de insulina. Nesse grupo de pacientes, estão em andamento pesquisas promissoras que tentam restaurar essa função pancreática, perdida em pacientes em fases bem iniciais da doença. Para os pacientes com diabetes tipo 2, as formas de tratamento são variadas, na dependência do estágio da doença, da sua reserva insulínica e do seu peso.

Apesar dos vários medicamentos disponíveis no mercado, das orientações nutricionais adequadas e de toda a tecnologia de monitoramento glicêmico, os pacientes com diabetes tipo 2 evoluem inexoravelmente para a perda progressiva da função pancreática e para o agravamento da doença, necessitando de múltiplos esquemas de medicamentos, podendo inclusive chegar a necessitar de suplementação de insulina, como os pacientes do grupo 1. Ainda não conseguimos deter essa evolução da doença, o que conseguimos é tornar mais lento esse processo, associando medicamentos e cuidando muito bem da dieta desses pacientes.

Dentro desse contexto, aprendemos que, todas as vezes, que conseguimos reduzir o peso dos pacientes com diabetes tipo 2, geralmente conseguimos melhorar e até normalizar seus níveis de glicose no sangue, reduzindo os medicamentos utilizados e, muitas vezes, fazendo desaparecer as alterações laboratoriais sugestivas da doença. Obesidade e diabetes tipo 2 estão intimamente associadas, e, à medida em que um paciente obeso alcança graus progressivos de peso, ele se aproxima mais e mais do diabetes.

O contrário também é verdadeiro, pois à medida em que um paciente, que traz consigo a predisposição genética para o diabetes, se torna mais e mais resistente à insulina, ele passa a engordar progressivamente. Logo, obesidade e diabetes são doenças interligadas, o agravamento de uma impossibilita o tratamento da outra, ao passo que ao conseguirmos deter a evolução de uma, estaremos mais propensos a conseguir também o controle da outra. Daí a vantagem da correção da obesidade do paciente diabético.

É preciso operar?

Os efeitos da cirurgia bariátrica no tratamento do diabetes foram observados desde o início da sua utilização. Inicialmente, pensávamos que esses efeitos se dessem pela grande perda de peso que ocorre após o procedimento cirúrgico, pois já sabíamos que o emagrecimento tem efeitos benéficos para o quadro de diabetes, em qualquer fase da evolução dessa doença. Mas a observação do pós-operatório dos pacientes diabéticos submetidos à cirurgia bariátrica revelou que a normalização da glicemia ocorria muito antes da perda de peso, ou seja, nos primeiros dias após a cirurgia. Essa constatação vem fazendo da cirurgia um procedimento muito estudado e muito promissor no tratamento de alguns pacientes com diabetes tipo 2.

Dentro desse contexto, ocorreu que, na procura por alternativas mais viáveis e eficazes no combate à obesidade, chegamos à cirurgia para tratamento da obesidade. Em 1991, o NIH (National Institutes of Health), dos Estados Unidos, estabeleceu as rotinas de tratamento cirúrgico para a obesidade. E em 2005, o Conselho Federal de Medicina, no Brasil, aprovou a Resolução CFM N° 1.766, estabelecendo as normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, técnicas cirúrgicas, condições hospitalares necessárias e a equipe de profissionais habilitados, não só no procedimento cirúrgico em si, mas também na seleção de pacientes a serem operados, no seguimento pós-operatório e durante toda a vida destes pacientes.

A cirurgia para tratamento da obesidade, em suas várias técnicas, é chamada em linguagem médica de cirurgia bariátrica. Ela está indicada para os pacientes com obesidade grave, também chamada obesidade mórbida – pacientes com IMC ≥ 40kg/m2, ou 35kg/m2 –quando já apresentam comorbidades da obesidade. Esse procedimento alcança uma perda de peso variável, na dependência da técnica utilizada e das características individuais dos pacientes, chegando a reduzir, segundo algumas estatísticas, em torno de 70% do excesso de peso no primeiro ano do pós-operatório nas modalidades cirúrgicas mais utilizadas.

As técnicas cirúrgicas e seus efeitos

Imaginem o alimento deglutido, descendo pelo esôfago e chegando a um estômago diminuto, com capacidade igual a de duas colheres de sopa de purê de batatas. Não há espaço para mais nem uma gota de alimento ou água. Agora, imaginem que o pequeno conteúdo de alimentos do estômago não passe daí para a primeira parte do intestino delgado, onde grande parte dos nutrientes é absorvida. Essa pequena quantidade de alimentos é desviada do trânsito e é jogada lá na frente do trato intestinal, impedindo a absorção de vários nutrientes. Essa técnica é chamada de “by pass” ou desvio duodeno jejunal, a modalidade cirúrgica mais usada no tratamento da obesidade mórbida, com ou sem diabetes.

Várias técnicas tem sido progressivamente abandonadas como os balões intra-gástricos, as bandas gástricas - procedimentos exclusivamente restritivos e que não utilizam o chamado “by pass” ou desvio - e técnicas que utilizam desvios muito longos e radicais, que provocam má absorção e desnutrição graves no pós-operatório.

Há ainda técnicas cirúrgicas utilizadas em pacientes diabéticos não necessariamente obesos, muito polêmicas, e que não contam com a chancela das sociedades médicas brasileiras e internacionais de diabetes. Essas técnicas cirúrgicas retiram pequenas porções do intestino delgado distal e os implantam no intestino delgado proximal, de modo que o alimento seja jogado diretamente nesses segmentos, causando a liberação de hormônios gastrintestinais muito poderosos e capazes de estimular a secreção de insulina, antes parcialmente adormecida pelo diabetes.

Com a evolução da laparoscopia, essas cirurgias vêm sendo realizadas por essa via, com redução importante na taxa de mortalidade operatória, que atualmente está entre 0,5 e 1%, o que já é uma grande evolução, uma vez que esses pacientes são todos de grande risco cirúrgico.

Os bons resultados nos diabéticos

A melhora do diabetes ocorre em todas as modalidades de cirurgia bariátrica, mas é muito rápida nas técnicas cirúrgicas com desvio do trânsito intestinal e leva meses para ocorrer nas técnicas sem desvio.

Essa melhora na glicemia se deve a vários mecanismos, além da perda de peso, uma vez que causa alterações na dinâmica de alguns hormônios produzidos pelo estômago e pelo intestino delgado, levando à redução da glicemia com a conseqüente redução ou suspensão dos vários medicamentos usados para o tratamento do diabetes, inclusive a insulina. Essa melhora é evidente nos pacientes que ainda tem capacidade de produzir insulina, e menos intensa nos pacientes com diabetes tipo 2, com evolução prolongada ou em uso de insulina por muito tempo. As estatísticas apontam para uma taxa de remissão do diabetes de 70 a 90% dos casos.

A perda de peso nos pacientes operados ocorre em torno de 60% do excesso de peso do pré-operatório nas várias técnicas utilizadas. Na cirurgia de “by pass”, a técnica mais utilizada na atualidade, a perda de peso ocorre em torno de 68% do excesso de peso. Dizemos que a cirurgia apresentou falha quando a perda de peso foi menor do que 50% do excesso de peso.

Além da melhora e até da normalização dos níveis glicêmicos, ocorre também a normalização da pressão arterial, em cerca de 62% dos hipertensos, com índices pressóricos de mais fácil controle e com uso de menos medicamentos em 78% dos pacientes operados.

Geralmente, há normalização do colesterol e dos triglicérides em 70 a 97% dos casos, nas várias publicações da literatura médica, com destaque para a normalização dos triglicérides em quase 100% dos pacientes e de pequena, mas significativa elevação do HDL colesterol ou colesterol bom.

As falhas cirúrgicas

A cirurgia nem sempre é um sucesso. Temos pacientes que perderam muito menos que os 50% do excesso de peso e outros nos quais o controle glicêmico não melhorou. Além disso, temos pacientes que apresentaram uma melhora inicial com deterioração posterior, durante a evolução, fazendo-nos entender que ainda não encontramos a cura da doença e que cada caso deve ser analisado individualmente e a opção de tratamento deve ser tomada baseada em seu tempo de doença, reserva insulínica e peso corporal.

Ellen Simone Paiva é médica especializada em endocrinologia e nutrologia. Mestre em medicina na área de nutrição e diabetes pela USP. Titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, SBEM e da ABRAN, Associação Brasileira de Nutrologia. Diretora clínica do CITEN – Centro Integrado de Terapia Nutricional.

Contato:
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faleconosco@citen.com.br
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